Je liečebná metóda „tradičná“? Nemusí byť účinná!

Dnes nám pripadá ako absurdita, či priam hlúposť. Pravda je však taká, že kým boli lekárske postupy založené na osobnej skúsenosti – osobnej skúsenosti pacientov či lekárov, púšťanie žilou sa hojne používalo po stáročia, ba tisícročia. Žilou púšťali Mayovia, Aztéci, starovekí Egypťania, obyvatelia starovekej Mezopotámie a dokonca najlepší európski lekári novoveku. Zmena nastala až v 19. storočí. Nie kvôli rozmáhaniu sa medicíny založenej na dôkazoch. Do módy prišli iné, rovnako neúčinné, až škodlivé praktiky, napr. používanie elektriny, elixírov či lektvarov. A tešili sa obľube presne z rovnakých príčin, ako predtým púšťanie žilou. Kvôli tomu, že sa osobná skúsenosť považovala za dôkaz.



Dr. Albert Abrams bol určite rád. Na prelome 19. a 20. storočia zarobil celý majetok na predaji špeciálnych prístrojov určených na diagnostikovanie a liečenie najrôznejších ochorení. Mal milióny spokojných zákazníkov, ktorým vraj zariadenie pomohlo. Po Abramsovej smrti sa zistilo, že prístroje, dovtedy nepodrobené inšpekcii, boli plné náhodnej zmesi mechanických súčiastok. Nerobil vôbec nič.

Podobných príkladov je história medicíny plná. Lekári po tisícročia „videli, že fungujú“ desiatky, ak nie stovky liečebných postupov, o ktorých dnes vieme, že sú neúčinné. Jedným z najdôležitejších zistení modernej medicíny je skutočnosť, že bez kontrolovaných výskumov je veľmi ťažké posúdiť účinnosť niektorej liečebnej procedúry či liečiva. (Na čo je dobré pamätať, keď niekto obhajuje ľubovoľnú starú či „tradičnú“ liečebnú metódu len preto, že je dlho používaná a populárna).

Keďže štúdium medicíny niekedy (žiaľ) pokrivkáva v oblasti výuky kritického myslenia, možno naraziť na praktikujúcich lekárov, ktorí svojim pacientom odporúčajú a obhajujú napríklad homeopatiká či akupunktúru. Prečo to robia? „Vidím, že fungujú,“ znie obvyklá odpoveď. Takíto lekári sa vlastne dopúšťajú rovnakej chyby, ako ich kolegovia z minulých stáročí, z čias predtým, ako existovala medicína založená na dôkazoch. Teda z čias, keď sme netušili, aká nespoľahlivá je osobná skúsenosť.

Plurálom slova „anekdota“ nie sú „dáta“

V kontexte medicíny sa ako anekdota označuje príbeh osobnej skúsenosti s ochorením a jeho symptómami a snahou o ich liečenie. Hoci mnohí ľudia považujú anekdotické tvrdenia za obzvlášť dôveryhodné, z pohľadu vedy sa tešia len minimálnej dôvere. Táto obozretnosť má veľmi dobré dôvody. Anekdoty sú často celkom nespoľahlivé. Na vine sú rozmanité klamy v uvažovaní a poznávaní, na ktoré je ľudská myseľ náchylná, ale ktoré si len pramálo z nás uvedomuje (alebo má odvahu si priznať).



Anekdoty stoja na presvedčení o príčinnej súvislosti medzi dvoma javmi, v tomto prípade medzi symptómami a liečebnou procedúrou (liečiteľ/bielidlo/homeopatiká/akupunktúra...). Žiaľ, ak je ľudský mozog v niečom skutočne, ale skutočne mizerný, je to vyhodnocovanie príčinných súvislostí.

Máme sklon vidieť príčinné súvislosti tam, kde žiadne nie sú. Takto sa rodia napríklad povery. Vezmeme si na zápas talizman, lebo si myslíme, že sa nám s ním darí lepšie. Pritom to, čoho sa dopúšťame, nie je nič iné, ako spätné hľadanie príčin a súvislostí za pomoci selektívnej pamäte: lepšie si pamätáme, keď sa naše očakávanie splní, a pripisujeme tomu väčší význam, než keď sa nesplní.

Prečo sú anekdotické dôkazy nespoľahlivé

1. Sú to príbehy

Ovplyvňuje ich selektívna pozornosť k detailom, nespoľahlivá pamäť, opakované rozprávanie spôsobuje ich zmenu a zveličovanie, pokojne aj bez toho, aby si týchto zmien bol daný človek vedomý.

2. Sú zamorené chybami v uvažovaní, najčastejšie:

zámena časovej následnosti s príčinnou súvislosťou (logická chyba post hoc, známa aj ako chybná súvislosť) - len preto, že jedna udalosť nasleduje po druhej, neznamená to, že prvá spôsobila druhú. Žiaľ, práve to máme tendenciu si myslieť – presne ako v prípade mamičiek energicky vypisujúcich na internete, ako im očkovanie poškodilo dieťa. Bez skutočného dôkazu a zväčša v prípade ochorení, o ktorých vieme, že na ne očkovanie žiaden vplyv nemá.

zámena korelácie s príčinnou súvislosťou – ak sa dva javy dejú súčasne, neznamená to, že jeden spôsobuje druhý. Štatistika napríklad ukazuje silnú koreláciu medzi množstvom majiteľov počítačov v krajine a priemernou dĺžkou života. Znamená to, že si kúpou počítača predĺžite život? Sotva. Alebo iný prípad. Na prímorských letoviskách existuje silná denná korelácia medzi konzumáciou zmrzliny a počtom utopených. Zvyšujete jedením zmrzliny riziko utopenia? Samozrejme, že nie. Alebo svojím utopením chuť na zmrzlinu u ľudí na pláži? Detto. Vzájomne korelované hodnoty môžu mať inú spoločnú príčinu. V prvom príklade to bola celková ekonomická situácia v krajine, v druhom prípade počasie – v daždivých dňoch návštevníci jedia málo zmrzliny a málo ľudí sa motá vo vode.

konfirmačné skreslenie (sklon k potvrdzovaniu) – tendencia vyhľadávať, všímať si a lepšie si pamätať informácie, ktoré potvrdzujú to, v čo už veríme alebo v čo veriť chceme, kým nepohodlné informácie zabúdame alebo ich ospravedlníme.

3. Môžu to byť klamstvá

Wellness blogerka Belle Gibsonová si postavila kariéru na príbehu, ako sa zbavila piatich druhov rakoviny (okrem iného terminálneho štádia rakoviny mozgu) tým, že odmietla medicínu a namiesto nej sa liečila pomocou rôznych alternatívnych metód. Napokon priznala, že rakovinu nemala. Nie je to ojedinelý prípad. Dr. William Nolen strávil rok a pol snahou vystopovať najpozoruhodnejšie prípady zázračných vyliečení vo svojom okolí. Podarilo sa mu odhaliť veľké množstvo podvodov, ale neodhalil jediný prípad vyliečenia organickej choroby – čiže takej, ktorej pôvod nekorení v psychike. Nenašiel jediný prípad zmiznutia žlčových kameňov, reumatoidnej artritídy, rakoviny či srdcovo-cievnych ochorení.

4. Mohlo ísť o chybné diagnózy

Pacient sa tak „vylieči“ z choroby, napríklad rakoviny, ktorú v skutočnosti nikdy nemal. Po štrnástich vyšetreniach na rakovinu prostaty, pľúc, vaječníkov alebo hrubého čreva dosahuje šanca na aspoň jeden fološne pozitívny výsledok 60 % u mužov a takmer 50 % u žien.

5. Nie sú kontrolované

Nemôžeme prísť so spoľahlivými závermi, ktorá premenná (napr. liečebná procedúra) spôsobila zmenu zdravotného stavu. Pri testovaní účinku liečebnej procedúry či liečiva sa používajú dvojito zaslepené výskumy s kontrolnou skupinou, aby vplyv jednotlivých premenných bolo možné rozoznať a oddeliť zmeny, ku ktorým došlo z dôvodu vlastného účinku liečiva či procedúry od zmien, ku ktorým došlo z iných dôvodov.

Prečo pri zisťovaní účinnosti liečiva či liečebnej procedúry potrebujeme kontrolované výskumy?

Tu je za hrsť dôvodov:

Regresia k priemeru – väčšina ochorení sa vyznačuje fluktuáciou závažnosti symptómov. Dočasné zhoršenia striedajú dočasné zlepšenia. Ak osoba vyhľadá napr. liečiteľa v čase prechodného zhoršenia, nadobudne dojem, že sa jej vďaka nemu polepšilo len vďaka tomu, že bude nasledovať opätovné mierne zlepšenie.

Väčšina ochorení je samo-limitovaná – neliečená nádcha trvá sedem dní, liečená týždeň. Aj keby ste neužili žiadne liečivo, väčšina ochorení by napokon ustúpila. Kvôli logickej chybe post hoc (viď vyššie) si však pacient môže zameniť prirodzený ústup choroby napríklad s tým, že mu pomohli homeopatiká, akupunktúra alebo iné neúčinné prepáraty. Aby sa izoloval účinok samotného liečiva, treba porovnať výsledky skupiny liečenej daným preparátom s výsledkami skupiny bez akéhokoľvek preparátu.

Skreslenie pri podávaní správ (známe aj ako „mŕtvi príbehy nehovoria“) – ľudia, ktorým sa po nejakom zásahu nepolepšilo, spravidla nemajú motiváciu o tejto skúsenosti každému hovoriť, opisovať svoje skúsenosti na internete a pod. Naproti tomu tí, ktorým sa polepšilo a nadobudli dojem, že to práve kvôli nejakému zázračnému lieku, alternatívnej procedúre či liečiteľovi, si svoju interpretáciu udalostí (ešte raz upozorňujeme, časová následnosť ani korelácia nedokazujú kauzalitu!) nenechávajú pre seba. Pri podávaniach správ o údajných účinkoch inak neúčinných zásahov a preparátov sa taktiež stáva, že človek tvrdí, že ho vyliečil alternatívny prípravok či liečiteľ, hoci popri ňom bol liečený štandardnými postupmi . V neposlednom rade, isté percento ľudí sa napríklad aj z rakoviny dostane vďaka spontánnej remisii. Pokiaľ sa ale zároveň liečili netradičným spôsobom, vyliečenie pripisujú práve im. Naproti tomu pacienti, ktorí aj po „alternatívnom liečení“ rakovine podľahli, svedectvá nešíria, pretože sú mŕtvi.

Vágne výsledky – kvalitné klinické výskumy stavajú na objektívnych výsledkoch, ktoré sú buď duálne (smrť/prežitie), kvalitatívne (hladina nejakej látky v krvi) alebo založené na konkrétnych fyzických nálezoch. Subjektívne vnímané symptómy vyžadujú interpretáciu, čo vnáša ďalšiu premennú. Ak človek napríklad užije ako prevenciu na nádchu či „posilnenie imunity“ prípravok, ktorému verí, hoci ten je neúčinný (homeopatiká, echinacea etc.), nemusí venovať pozornosť miernemu smrkaniu (či dokonca naň eventuálne celkom zabudne), a bude kvôli konfirmačnému skresleniu (viď vyššie) tvrdiť alebo si dokonca pamätať, že žiadnu nádchu nemal.

Placebo efekt - v širšom zmysle sem spadajú aj efekty vyššie popísaných javov, v užšom zmysle ide o (zväčša) čiastočnú úľavu od niektorých subjektívne vnímaných symptómov. Spôsobuje ju napr. autosugescia (resp. vplyv očakávania), podmieňovanie a iné javy. Miera účinnosti sa od človeka k človeku rôzni, pričom u niektorých ľudí nemusí fungovať vôbec.

Spomienky neodrážajú realitu – aj zdanlivo veľmi živé a jasné spomienky sú nespoľahlivé a postupne sa menia bez nášho vedomia. Človek môže časom nevedome zveličovať závažnosť symptómov, zmenu, ku ktorej po liečbe došlo alebo zmeniť časovú os udalostí tak, aby zdanlivé zlepšenie nasledovalo krátko po liečebnom zásahu (namiesto toho, aby k nemu začalo dochádzať predtým alebo dlho potom), zabudnúť na iné užívané liečivá alebo zveličiť, popliesť či inak skresliť to, čo mu povedali lekári. „Mal som nespočetne veľa príležitostí na porovnanie spomienok pacientov na ich chorobu a liečbu s lekárskou dokumentáciou a odpovede sa zhodovali chabo alebo boli celkom chybné,“ upozorňuje neurológ Steven Novella.

Nekompletné príbehy – Kim Tinkhamová svojho času brázdila najsledovanejšie talkshow v Amerike vďaka príbehu, ako pomocou zásaditej diéty porazila rakovinu. Nejaký čas po propagovaní tejto šarlatánskej diéty však rakovine podľahla. Keby išlo o málo známu osobu alebo povedzme ľubovoľné internetové svedectvo, nikto by sa o konečnom osude údajne zázračne vyliečenej osoby nedozvedel. V jednom výskume sa pre zmenu vyskytol prípad ženy s úplnou spontánnou remisiou diabetu. Na základe osobnej skúsenosti teda mohla tvrdiť, že ju vyliečila akákoľvek zmena, ku ktorej v tom čase zhodou okolností došlo, povedzme jedenie gumených medvedíkov. O dva roky sa však diabetes pacientke vrátil.

Mantra na záver

Anekdotický príbeh nie je dôkazom.

Ani sto anekdot nie je dôkazom.

Dôkazom je dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia s kontrolnou skupinou.

Hodnotným dôkazom je dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia s kontrolnou skupinou, veľkou vzorkou subjektov (vykonaná na ľuďoch, nie zvieratách či bunkách v skúmavke!) a potvrdená ďalšími výskumami.

Veľmi hodnotným dôkazom je systematická revízia či meta-analýza, ktorá spojí dáta desiatok dôsledne prevedených, kontrolovaných experimentov.

Všetky anekdoty sveta nevyvážia jednu meta-analýzu.

Obozretnosť voči argumentovaniu osobnou skúsenosťou je jedným zo základných pilierov kritického myslenia.

-

Poznámka
Anekdoty by sme nemali úplne zatracovať. Napokon, sú to životné zážitky. Pokiaľ budeme pamätať na ich obmedzenia, môžu mať istú váhu aj v medicíne. Napríklad môžu iniciovať nejaký výskum alebo vyšetrenie.

Hoci anekdoty nemožno používať na dokazovanie, sú užitočným nástrojom ilustrovania rôznych javov. Samozrejme takých, ktorých platnosť potvrdzujú aj iné dôkazy.

Poďakovanie
Za cenné pripomienky k textu a odborný dohľad autor ďakuje Petrovi Isteníkovi a MUDr. Kamilovi Knorovskému.

Odkazy a zdroje
Gilovich, T.: How We Know What Isn't So: The Fallibility of Human Reason in Everyday Life. Free Press 1993.
Hartman, S.E.: Why do ineffective treatments seem helpful? A brief review. Chiropr Osteopat. 2009; 17: 10.
Nolen W. Healing: A Doctor in Search of a Miracle. New York, 1974, Random House Inc.
Novella, S.: The Role of Anecdotes in Science Based Medicine. ScienceBasedMedicine.org, 2008.
RationalWiki o dokazovaní osobnou skúsenosťou.
Žrádielko na tému osobnej skúsenosti.


Obrázky: filmscoreclicktrack.com-, public domain

Páčia sa Vám naše články? Podporte nás

Zdieľajte článok

Tweet