14.09.2019-20:00:00   |   Nadežda Bystrická
#Zdravie
#Zbúrané mýty
Nová metaanalýza v časopise Americkej lekárskej spoločnosti (JAMA) zahŕňajúca 61 observačných štúdií preukázala vyšší výskyt autizmu u detí, ktoré sa narodili cisárskym rezom, oproti deťom porodeným vaginálne.1 O tejto štúdii už informovala koncom augusta aj agentúra Reuters.2 Ak si tento článok nájde cestu na slovenské internety, nenávistné komentáre na adresu lekárov, ktorí vyrezávajú deti matkám z maternice, alebo dokonca osočovanie žien, ktoré takýmto spôsobom svoje dieťa porodili, na seba asi nenechajú dlho čakať. Výsledky štúdie na prvý pohľad isto vyzerajú ako silný argument pre zástancov prirodzených pôrodov - veď autori pri nej analyzovali údaje až o dvadsiatich miliónoch pôrodov z 19 rôznych krajín sveta! Napriek týmto šokujúcim číslam ale netreba vôbec panikáriť.

Senzačné nadpisy

Problémom je, že pri čítaní správ na internete si ľudia bežne prečítajú len nadpis a možno tak prvý odstavec článku a z takéhoto zlomku informácie vyvodia často nesprávne závery. V prípade správy z Reuters znie nadpis a prvý odstavec takto: „Možný súvis medzi cisárskymi rezmi a autizmom, ADHD. Kombinované výsledky 61 štúdií realizovaných v 19 krajinách naznačujú, že ak žena porodí cisárskym rezom, autizmus u dieťaťa je o 33% pravdepodobnejší a šance na poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) sa zvyšujú o 17%.“ V tomto znení sa ale skrývajú dva chytáky, ktoré si človek nemusí uvedomiť, pokiaľ si článok neprečíta celý.


Najprv si treba ujasniť, čo to znamená, tých 33%. Ak je výskyt ochorení autistického spektra (ASD) v bežnej populácii okolo 1%, niekto by mohol zvýšenie rizika o 33% pochopiť tak, že u detí rodených sekciou bude výskyt autizmu 1% + 33%, čiže dohromady 34%. Tak to ale samozrejme nie je. Zvýšenie rizika o 33% znamená 1,33 krát vyššie riziko. Ak je teda výskyt ASD v bežnej populácii 1%, v populácii detí rodených sekciou bude výskyt autizmu 1,33%. To je pomerne malý nárast a dal by sa akceptovať aj v prípade, že by šlo o priamu kauzálnu súvislosť.

A tu sa dostávame k druhému chytáku. Z uvedenej metaanalýzy žiadna priama príčinná súvislosť medzi cisárskymi rezmi a autizmom nevyplýva. Výsledky štúdie by vlastne mohli znamenať, jednu z nasledovných možností:

1. pôrod sekciou spôsobuje deťom autizmus

2. autizmus plodu spôsobuje matke cisársky rez

3. niečo, čo spôsobuje cisárske rezy, spôsobuje aj autizmus

4. korelácia medzi autizmom a sekciami je úplne náhodná, rovnako ako napríklad korelácia medzi počtami ľudí utopených v bazéne a počtami filmov s Nicolasom Cageom. (Problematike korelácie a kauzality je venovaný aj celý samostatný článok na našej stránke.3 Nájdete v ňom ďalšie príklady podobne absurdných korelácií založených na skutočných štatistických údajoch.)

Čo je najpravdepodobnejšie?

Tá prvá možnosť je, samozrejme, tá najviac znepokojujúca, pretože by znamenala, že u časti pacientov s ASD spôsobili ich ochorenie zdravotníci neprirodzeným zásahom do priebehu tehotenstva. Tento scenár ale zároveň, v prípade pochopenia jeho mechanizmu, poskytuje aj široký priestor pre prevenciu. V tomto smere je napríklad zaujímavá izraelská štúdia publikovaná v máji tohto roku, podľa ktorej autori na súbore 2690 pacientov pozorovali zvýšený výskyt autizmu u detí, ktoré sa narodili cisárskym rezom realizovanom pri celkovej anestézii, zatiaľ čo výskyt autizmu u detí narodených sekciou pri epidurálnej alebo spinálnej anestézii zvýšený nebol.4 Výber anestézie by tak mohol byť faktorom, ktorý podmieňuje asociáciu medzi cisárskymi rezmi a autizmom.


Najpravdepodobnejšia však bude asi tá tretia možnosť, teda že rizikové faktory, ktoré vedú k ukončeniu tehotenstva cisárskym rezom, zároveň fungujú aj ako rizikové faktory pre vznik autizmu. Napríklad je veľmi dobre známa súvislosť medzi prematuritou a autizmom – prevalencia autizmu u predčasne narodených detí je asi 7%, teda asi sedemkrát viac ako u bežnej populácie.5 Lenže čím je plod menej donosený, tým je väčšia šanca, že predčasný pôrod bude musieť byť vedený sekciou. Tento významný faktor ale spomínaná metaanalýza v časopise JAMA vôbec neberie do úvahy.

Taktiež sa v nej neberie do úvahy ani vyšší vek a ochorenia matky, čo priznáva aj hlavný autor štúdie Tianyang Zhang v rozhovore pre Reuters: „Naša štúdia nie je nezvratným dôkazom toho, že cisárske rezy spôsobujú neuropsychiatrické poruchy. Cisársky rez je často pôrodníkmi odporučený, ak rodička trpí ochorením akým je cukrovka, hypertenzia a podobne. Niektoré ochorenia môžu mať vplyv na vývoj mozgu dieťaťa ešte počas vnútromaternicového vývinu. Preto by bolo nesprávne cisárske rezy démonizovať.“

V tejto súvislosti určite stojí za zmienku aj štúdia publikovaná tohto roku, podľa ktorej je vyššie riziko autizmu u detí, ktorých matky počas tehotenstva prekonali závažnú infekciu.6 Výsledky tohto výskumu vzbudzujú otázku, či by toľko démonizované očkovanie matiek (napríklad očkovanie proti chrípke), nemohlo mať ochranný efekt proti vzniku autizmu u detí.

Korelácia nie je automaticky kauzalita

Proti priamej kauzálnej súvislosti medzi cisárskymi rezmi a autizmom nakoniec svedčí aj súrodenecká štúdia z roku 2015 publikovaná v časopise JAMA Psychiatry. Autori štúdie mali k dispozícii zdravotné záznamy 13 411 súrodeneckých párov, z ktorých jeden súrodenec má autizmus a druhý nie. Z toho 2 555 párov pozostávalo zo súrodencov narodených odlišnými metódami – jeden cisárskym rezom, druhý vaginálne. Podľa tejto štúdie deti narodené sekciou síce majú celkovo o 21% vyššie riziko rozvoja autizmu, ale tento rozdiel vymizne po použití súrodeneckej kontroly. Asociácia medzi sekciami a autizmom by tak mohla byť spôsobená rodinnými faktormi, teda genetikou a vplyvom prostredia, v ktorom tehotné ženy a neskôr aj ich deti žijú.7 Takýto typ štúdií je veľmi nápomocný v situáciách, keď nie je možné pacientov prospektívne randomizovať. V tomto prípade je to preto, lebo by bolo neetické rodičky náhodne rozdeliť na dve skupiny a jednej z nich povedať: „Vy budete rodiť vaginálne“ a druhej: „Vy budete rodiť sekciou“. Súrodenecké štúdie s podobným dizajnom spochybnili aj príčinnú súvislosť medzi sekciami a astmou8 alebo cukrovkou.9


Na záver si teda prehľadne zhrňme, čo presne hovorí tá nová metaanalýza ohľadom autizmu. Autori v nej zosumarizovali 61 štúdií skúmajúcich súvislosť medzi typom pôrodu a neuropsychiatrickými poruchami akými sú autizmus, ADHD, poruchy intelektu, obsedantno-kompulzívna porucha, tikové poruchy, poruchy príjmu potravy, depresie, afektívne a neafektívne psychózy. Z toho 29 štúdií sa týkalo autizmu a porúch autistického spektra. Autori zistili u detí narodených sekciou štatisticky významné ale pomerne malé zvýšenie rizika rozvoja autizmu. Táto asociácia medzi autizmom a cisárskymi rezmi však nebola konzistentná naprieč všetkými analyzovanými štúdiami – z 29 skúmaných populácií preukázalo zvýšenie rizika len 17. Navyše šlo o štúdie observačné a možné vplyvy gestačného veku plodu a ochorení matky neboli korigované vhodnou kontrolnou skupinou. V závere článku aj sami autori uznávajú, že výsledky môžu byť skreslené aj inými, napríklad genetickými faktormi, a že problematika si vyžaduje odlišný typ štúdií, napríklad súrodenecké.

-

Tento článok sme Vám mohli priniesť vďaka podpore na Patreone. Aj symbolický príspevok nám pomôže zverejňovať viac kvalitných článkov.


-

Zdroje:

(1) Zhang T, Sidorchuk A, Sevilla-Cermeño L, et al. Association of Cesarean Delivery With Risk of Neurodevelopmental and Psychiatric Disorders in the Offspring. JAMA Network Open. 2019;2(8). doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.10236.
(2) Emery G. Possible link between C-section and autism, ADHD. Reuters. https://in.reuters.com/article/us-health-csection-brain-idINKCN1VI1VS. Published August 28, 2019.
(3) Valent D. Spôsobuje konzumácia syra smrť zamotaním do posteľných prestieradiel? Alebo: časová zhoda verzus príčinná súvislosť. In Vivo Magazín. https://invivomagazin.sk/sposobuje-konzumacia-syra-smrt-zamotanim-do-postelnych-prestieradiel-alebo-casova-zhoda-verzus-pricinna-suvislost_522.html. Published December 17, 2016.
(4) Samuel MH, Meiri G, Dinstein I, et al. Exposure to General Anesthesia May Contribute to the Association between Cesarean Delivery and Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2019;49(8):3127-3135. doi:10.1007/s10803-019-04034-9.
(5) Agrawal S, Rao SC, Bulsara MK, Patole SK. Prevalence of Autism Spectrum Disorder in Preterm Infants: A Meta-analysis. Pediatrics. 2018;142(3). doi:10.1542/peds.2018-0134.
(6) Al-Haddad BJS, Jacobsson B, Chabra S, et al. Long-term Risk of Neuropsychiatric Disease After Exposure to Infection In Utero. JAMA Psychiatry. 2019;76(6):594. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.0029.
(7) Curran EA, Dalman C, Kearney PM, et al. Association Between Obstetric Mode of Delivery and Autism Spectrum Disorder. JAMA Psychiatry. 2015;72(9):935. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.0846
(8) Almqvist C, Cnattingius S, Lichtenstein P, Lundholm C. The impact of birth mode of delivery on childhood asthma and allergic diseases-a sibling study. Clinical & Experimental Allergy. 2012;42(9):1369-1376. doi:10.1111/j.1365-2222.2012.04021.x.
(9) Khashan AS, Kenny LC, Lundholm C, Kearney PM, Gong T, Almqvist C. Mode of Obstetrical Delivery and Type 1 Diabetes: A Sibling Design Study. Pediatrics. 2014;134(3). doi:10.1542/peds.2014-0819.

Titulná fotka: freepik.com
Páčia sa Vám naše články? Podporte nás

Zdieľajte článok






Za podporu ďakujeme

Pridať e-mail