27.10.2018-19:00:00   |   Roland Oravský
#Zdravie
#Zaujímavosti
Príčinou sú genetické faktory v kombinácii s rôznymi vonkajšími faktormi, ako obezita, tehotenstvo, nedostatok pohybu, dlhé sedenie alebo státie a iné.1 Existuje široká paleta liečebných metód. Od konzervatívnych, ako je nosenie kompresných pančúch, až po operácie a rôzne invazívne výkony, zahŕňajúce rádiofrekvenčné alebo laserové odstraňovanie kŕčových žíl. Pacienti sú často liečení aj farmakologicky, teda liekmi, ktoré majú účinkovať proti tvorbe a ďalšiemu rozvíjaniu sa kŕčových žíl. Ako fungujú tieto lieky, nazývané „venofarmaká“? A fungujú vôbec?


Liečba kŕčových žíl nie je lacný špás

Varixy sú staré ako ľudstvo samo. Spomínajú sa už v staroegyptských papyrusoch, písali o nich Aristoteles, Galén či Avicenna. Kŕčové žily nie sú iba kozmetickým problémom. Môžu viesť k rozvoju chronickej žilovej nedostatočnosti s prejavmi, ako sú opuchy dolných končatín, náchylnosť k tvorbe krvnej zrazeniny (trombu) s rizikom následnej embolizácie („vycestovania“ do tela a upchatie dôležitej cievy, napríklad pľúcnice - vtedy hovoríme o pľúcnej embólii), čo môže byť pre pacienta smrteľné, či rozvoj vredu predkolenia.

Výskumný program TRIANGEL z roku 2004, ktorí zahŕňal 3 134 pacientov z celého Slovenska ukázal, že nadpolovičná väčšina pacientov (54%) bola v druhom a treťom štádiu žilovej choroby (podľa klasifikácie CEAP), čo znamená, že väčšina mala „iba“ viditeľné kŕčové žily a opuchy dolných končatín. Podobné výsledky ukázal aj ďalší prieskum na Slovensku v rokoch 2014 a 2015.2 Čím skôr sa ochorenie podchytí, tým je nižšie riziko rozvoja závažných komplikácií ako aj postupu choroby. Najčastejšie sa predpisujú kompresné pančuchy a lieky proti kŕčovým žilám.

Venofarmaká patria medzi najčastejšie predpisované lieky, ktoré by mali ovplyvňovať žilovú chorobu na niekoľkých úrovniach. Mali by vplývať na zosilnenie steny žily, znižovať tvorbu prozápalových látok vyvolávajúcich lokálny zápal a následne žilovú nedostatočnosť, ako aj podporovať mikrocirkuláciu krvi. V klinickej praxi sa používajú od 60. rokov 20. storočia a dnes do tejto skupiny zaraďujeme rôzne rastlinné výťažky (escín, rutín, hesperidín), semisyntetické látky (tribenosid, troxerutín) ako aj syntetické venofarmaká (kalcium dobesilát).3


V Českej republike sa celkové náklady na liečbu chronickej žilovej nedostatočnosti odhadujú na 1-2 % celkových zdravotných výdajov, pričom náklady na liečbu venofarmakami predstavovali v roku 2007 1,1 miliardy korún.4 Podľa údajov českého Štátneho úradu pre kontrolu liečiv patria venofarmaká do prvej desiatky liekov s najväčšou distribúciou v počtu balení (údaje z roku 2009)5. Predbehli napríklad lieky proti vysokej hladine cholesterolu, lieky proti cukrovke či lieky proti zrážaniu krvi.

Napriek desaťročiam skúseností liečby s venofarmakami a napriek množstvu štúdií stále panuje kontroverzia týkajúca sa skutočného účinku venofarmák. Ako je to možné?


-

CEAP klasifikácia štádií chronickej žilovej choroby dolných končatín14


Štúdie a „štúdie“

Štúdií v prospech venofarmák je pomerne veľa. Či už ide o staršie štúdie, napr. pre escín6, alebo pre troxerutín7 či iné, je známy všeobecný fakt, čo sa týka ich nedostatku – často malý počet pacientov, neprítomnosť kontrolnej skupiny a ťažko merateľný sledovaný parameter (napr. pocit ťažoby, tepla). Inými slovami, štúdie nie sú natoľko silné, aby potvrdili nepopierateľné postavenie venofarmák v terapii kŕčových žíl.8

Relatívnu výnimku predstavuje diosmín (najmä jeho mikronizovaná purifikovaná flavonoidná frakcia – MPFF) v kombinácii s hesperidínom (v lekárňach dostupný ako Detralex, prípadne analógmi, ako Venozol, Vazoket, Flebodia). Účinok pre liečbu chronickej žilovej choroby bol potvrdený v roku 2005 tzv. Sienskym konsenzom po analýze viacerých publikácií venujúcich sa účinku venofarmák (okrem MPFF bol účinok priznaný aj kalcium dobesilátu a hydroxy-etyl-rusoidu) a tieto výsledky sa považovali za výsledky vychádzajúce z medicíny založenej na dôkazoch.9 Diosmín má okrem vyššie spomínaných efektov vplývať aj na lymfatickú drenáž, preto sa niekedy odporúča na terapiu lymfatických opuchov.


Napriek tomu má novšia analýza kontrolovaných klinických štúdií, ktorej výsledky boli prezentované na flebologickom kongrese v Bostone, a ktoré boli zahrnuté do oficiálnych medzinárodných odporúčaní pre liečbu chronickej žilovej nedostatočnosti dolných končatín, nie totožné výsledky.10 Z analýzy vyplýva, že liekmi (ani MPFF) sa nedá docieliť vymiznutie kŕčových žíl ani predchádzať ich progresii. Bol vypracovaný zoznam indikácie a stupňa sily odporúčania pre jednotlivé venofarmaká. Ako môžete vidieť, skoro všetky majú iba slabé odporúčanie (známy preparát ginkgo biloba úplne pohorel) a hoci MPFF vyniká vyššou silou odporúčania, kvalita dôkazov je iba na strednej úrovni a platí len pre liečbu symptómov a vredu. Kalcium dobesilát a hydroxy-etyl-rusoid sa v rebríčku odporúčania prepadli na úroveň „slabé“.

Z hľadiska dôkazov a oficiálnych odporúčaní je indikácia MPFF v súčasnosti možná pre liečbu vredu predkolenia (hojenie bolo po 6 mesiacoch o 30 % vyššie, ako u pacientov bez MPFF) a pre liečbu subjektívnych symptómov v začiatočných štádiách chronickej žilovej choroby.11 12 V žiadnom prípade však nejde o hlavnú formu terapie, ale iba o doplnok liečby.


-

Zdroj obrázku13


Zamyslenie na záver

Venofarmaká prekonali divokú cestu. V priebehu desaťročí naberali nových a nových členov pre liečbu kŕčových žíl, následne sa ukázalo, že väčšina štúdií nespĺňa požiadavky pre hodnovernú štúdiu a v súčasnosti už neexistuje liek, o ktorom by sme tvrdili, že mení priebeh ochorenia alebo lieči kŕčové žily. Napriek tomu patria venofarmaká (a nielen MPFF) medzi najpredávanejšie lieky. Keďže štatistiky opakovane preukázali, že väčšina pacientov s chronickou žilovou chorobu nemá vred a je v druhom štádiu ochorenia (teda len viditeľné varixy bez opuchov), vyvstáva otázka, čo vlastne liečime...

Tento článok sme Vám mohli priniesť vďaka podpore na Patreone. Aj symbolický príspevok nám pomôže zverejňovať viac kvalitných článkov.



Zdroje:

1 http://www.angio.sk/pre-pacientov/pre-pacientov/krcove-zily
2 Štvrtinová Viera, Čelovská Denisa. Dokáže edukácia obyvateľstva znížiť výskyt kŕčových žíl a ich komplikácií na Slovensku? Vask. Med. 2017, 9(1): 18-21. dostupné na: http://www.vaskularnamedicina.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=8551&magazine_id=16
3 Venofarmaká dostupné na https://www.wikiskripta.eu/w/Venofarmaka
4 Hofírek Ivo. Chronická žilní nedostatečnost a venofarmaká. Interní med. 2009. 11(6): 288-290. dostupné na: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/06/08.pdf
5 http://www.sukl.cz/4-ctvrtleti-a-za-cely-rok-2009?highlightWords=venofarmaka
6 Annoni F et al. Venotonic activity of escin on the human saphenous vein. Arzneimittelforschung. 1979;29(4):672-5 dostupné na https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/582766
7 Rehn D et al. Comparison between the efficacy and tolerability of oxerutins and troxerutin in the treatment of patients with chronic venous insufficiency. Arzneimittelforschung. 1993 Oct;43(10):1060-3. dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8267669
8 Rusnáková H Venofarmaká v klinickej praxi. Dermatol. Prax. 2012, 6(3): 129-131. dostupné na: http://www.solen.sk/pdf/9e32e45243190c69ae10b1f1ea8c0a2a.pdf
9 Ramelet AA et al. Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensu state
ment: Current medical position, prospective views and \nal resolution. Clin Hemorheol Microcirc 2005; 33: 309–319
10 Perrin M, Nicolaides, A. The updated international guidelines on „The management of chronic venous disorders of the lower limbs“ and the place of venoactive drugs. Int. Angiol. 2013, 32 (Suppl.1 to 5), 106–107. Presented at the Union Internationale de Phlebologie Congress, September 8–13, 2013, Boston, USA
11 Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction Eur J. Vasc Endovasc Surg 2005;30: 198–208. dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15936227
12 Rybak Z. Management of lower-limb venous symptoms: what the guidelines tell us dostupné na https://www.medicographia.com/2015/06/management-of-lower-limb-venous-symptoms-what-the-guidelines-tell-us/
13 Roztocil. Co nového ve farmakoterapii žilních onemocnění? nterní Med. 2014; 16(6): 5–10 dostupné na: http://www.solen.sk/pdf/69df70547c8cafb25b51f3942531a8d1.pdf
14 https://chronicvenousdisease.bsnmedical.com/professionals/

Titulný obrázok: www.pixabay.com
Páčia sa Vám naše články? Podporte nás

Zdieľajte článok






Za podporu ďakujeme

Pridať e-mail